Il piccolo trocantere

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Il piccolo trocantere è una prominenza ossea che instaura rapporti con diverse strutture muscolotendinee e capsulolegamentose ed è situata, al contrario del grande trocantere, nella parte mediale del femore. Questa è coinvolta, direttamente o indirettamente, nell’insorgenza di svariate problematiche. In questo articolo verranno analizzate le principali e il loro possibile legame con l’allenamento in palestra.

Anatomia piccolo trocantere

Piccolo e grande trocantere

Il piccolo trocantere si trova a livello dell’estremità prossimale del femore, inferiormente e internamente rispetto al collo anatomico.
Offre inserzione al muscolo ileopsoas che origina con 2 capi, l’iliaco dalla fossa iliaca e lo psoas dalla faccia laterale della dodicesima vertebra dorsale fino alla quarta lombare e dischi interposti, e la cui azione principale è la flessione dell’anca (Pirola, 2010).

Bacino con piccolo trocantere

Patologie piccolo trocantere

Le principali patologie che possono insorgere a questo livello sono:
• impingement ischiofemorale
• anca a scatto
• fratture pertrocanteriche del femore e isolate del piccolo trocantere

Impingement ischiofemorale

L’ impingement ischiofemorale o “ischiofemoral impingement” (IFI), è una patologia, idiopatica o secondaria, caratterizzata dalla compressione delle strutture molli comprese tra la porzione laterale dell’ischio e il piccolo trocantere tipicamente durante i movimenti di estensione, extrarotazione e adduzione d’anca.
Questi tre movimenti combinati tra loro portano a una tipica posizione del balletto denominata “attitude derrière”, perciò la malattia viene anche detta “anca della ballerina” (professional dancer’s hip).
Le strutture coinvolte nello schiacciamento possono essere il muscolo quadrato del femore, che origina dal bordo esterno dell’ischio e si inserisce sulla parte alta della linea quadrata a livello dell’estremità prossimale del femore, la parte inserzionale dell’ileopsoas o l’origine degli ischiocrurali ovvero la tuberosità ischiatica.

Condizioni congenite che potrebbero portare all’IFI sono coxa valga, displasia congenita dell’anca, morbo di Perthes, mentre tra le condizioni acquisite si annoverano artriti, esiti di frattura, osteotomia prossimale del femore, artroplastica totale d’anca.

I ballerini e le ballerine sono soggetti a alto rischio date le importanti e ripetitive sollecitazioni a cui sottopongono l’articolazione coxofemorale e globalmente l’arto inferiore. Oltre all’impingement ischiofemorale, questi individui possono andare incontro a lesioni muscolari e del cercine, fratture, sovraccarico e debolezza dei muscoli del core e diversi altri problemi.

Il dolore è il sintomo principale: viene riferito in sede glutea, internamente a livello della coscia o a livello dell’origine degli ischiocrurali ed è esacerbato dalla combinazione di estensione, extrarotazione e adduzione. Sono proprio questi 3 movimenti che l’esaminatore andrà a testare alla valutazione cercando di riprodurre il dolore. Altri test valutativi sono la flessione e intrarotazione passiva dell’anca per testare la dolorabilità del quadrato del femore, il “Long stride walking test” che consiste nel far compiere passi ampi al paziente vedendo se si presenta dolore, e la ricerca di una eventuale differenza di lunghezza degli arti inferiori per un atteggiamento compensatorio in abduzione che ha lo scopo di aumentare la distanza tra piccolo trocantere e ischio.

I soggetti potrebbero anche riferire sensazioni di snap o scavallamento, dolore irradiato posteriormente nel caso in cui vi fosse il coinvolgimento del nervo sciatico compresso tra la faccia anteriore del grande gluteo e la faccia posteriore del quadrato del femore.
Sono essenziali per fare diagnosi la radiografia e la risonanza magnetica. La prima è utile principalmente per lo studio dell’osso e le sue caratteristiche, la seconda, fondamentale, serve per indagare lo spazio ischiofemorale (IFS) e lo spazio del quadrato del femore (QFS) e una loro eventuale riduzione, oltre che per evidenziare una potenziale lesione o infiltrazione di grasso nei muscoli, in particolare nel quadrato del femore.

Il trattamento è specifico in base alla causa, nella maggior parte dei soggetti giovani e attivi è indicato quello conservativo che include fisiochinesiterapia, stretching e rinforzo del quadrato del femore e degli extrarotatori dell’anca, FANS e, se necessario, infiltrazioni di corticosteroidi.
Per quanto riguarda i soggetti più anziani e sedentari potrebbe essere indicata la soluzione chirurgica con resezione del piccolo trocantere, revisione in caso di protesi, riparazioni se lesioni tendinee, osteotomie correttive. (Adam D Singer 1, 2015)(Khanduja, 2018) (Hans Gollwitzer1, 2017) (Davenport, 2019).

Relazione tra impingement ischiofemorale e allenamento in palestra

Muscoli grande trocantere

In letteratura non ci sono attualmente sufficienti evidenze che leghino l’impingement ischiofemorale a l’allenamento in palestra. Una ipotesi potrebbe essere che, nel lungo periodo, esercizi che prevedono una combinazione di estensione, adduzione e extrarotazione dell’anca, come Estensioni dell’anca in piedi con cavigliera, Estensioni dell’anca in quadrupedia e tutte le varianti, possano, in soggetti predisposti, far sorgere la problematica. (Andrea Roncari, 2018)

Anca a scatto

L’anca a scatto (internal snapping hip o internal coxa saltans) è una condizione che si può presentare quando il tendine dell’ileopsoas scavalla il piccolo trocantere, la testa del femore, l’eminenza ileopettinea o parte del ventre muscolare dell’iliaco producendo un vero e proprio suono, associato o meno a dolore, che viene descritto come “clunk”, “click” o “snap”.
C’è da dire, tuttavia, che le cause della problematica possono essere molte altre, legate sia a fattori intrarticolari che extrarticolari. Vi è poi una rara causa congenita legata alla biforcazione del tendine dell’ileopsoas (Gabriele Potalivo 1, 2017 Mar 31).

I soggetti più a rischio sono gli atleti di discipline come la danza, calcio, football, arti marziali, in cui sono richieste flessioni di anca ripetute e ad alti gradi di movimento, combinate con intra o extrarotazioni. La patologia può comunque presentarsi in persone normali e in attività della vita quotidiana.
La diagnosi è sia clinica che strumentale. Se presente, il dolore ha delle particolari caratteristiche: profondo, nella regione anteriore dell’anca o coscia, compare in concomitanza di un suono con le caratteristiche sopradescritte e spesso può essere riprodotto volontariamente dal paziente. Lo scavallamento avviene generalmente in quelle attività in cui è richiesta una contrazione dell’ileopsoas quando l’anca si trova in estensione.
Alla mobilizzazione passiva il paziente sentirà un “clunk” profondo anteriormente all’ anca o alla coscia, associato a dolore, nel passaggio da flessione d’anca, extrarotazione e abduzione a estensione, intrarotazione e adduzione.

Il dolore non è tanto dato dal tendine quanto dalla borsa dell’ileopsoas che si interpone tra la parte distale del tendine del muscolo e la parte anteriore della capsula articolare dell’anca (Ombregt, 2013). Se sottoposta a ripetitive sollecitazioni e frizioni questa può infiammarsi e diventare dolente.
Esame fondamentale per la diagnosi è l’ecografia dinamica che serve per valutare il comportamento del tendine durante il movimento e l’eventuale presenza di borsite. (Małgorzata Piechota 1, 2016)

Vanno indagati anche eventuali deficit di forza dei muscoli del core e dell’anca (vedi i relativi test dell’anca), in particolare dei flessori, o un eventuale accorciamento di questi ultimi. Test utili possono essere: il test di Thomas per valutare la lunghezza dei flessori o il test di forza per i flessori eseguito in posizione seduta sul bordo del lettino (Roncari, 2014).

L’ intervento conservativo prevede fisiochinesiterapia diretta alla correzione di deficit muscolari a livello di anca e del core, esercizi di stretching per l’ileopsoas in caso di accorciamento, il tutto associato a antinfiammatori (FANS).
Se l’intervento fisiochinesiterapico non fosse sufficiente potrebbero essere d’aiuto infiltrazioni di corticosteroidi o lidocaina a livello della borsa dell’ileopsoas, o chirurgia per l’allungamento tendineo (Erik P. Meira PT, 2018).

Relazione tra anca a scatto e allenamento in palestra

Anche qui la letteratura non offre sufficienti evidenze di una relazione tra anca a scatto e allenamento in palestra. Si potrebbe ipotizzare, tenendo conto del meccanismo con cui avviene lo scavallamento, associato o meno a dolore, quindi nelle attivazioni dell’ileopsoas da posizioni di estensione d’anca, che esercizi come Leg Raise, Reverse crunch, flessioni d’anca da supino e varianti (Andrea Roncari, 2018) potrebbero produrre il patognomonico “clunk” e a lungo andare causare la borsite.

Fratture pertrocanteriche del femore e fratture isolate del piccolo trocantere

Frattura piccolo trocantere

Per frattura si intende l’interruzione della continuità di un segmento scheletrico provocata da una sollecitazione meccanica capace di superare i limiti di resistenza ed elasticità specifici dell’osso. Le fratture pertrocanteriche appartengono alle fratture di femore prossimale, in particolare quelle laterali o extrarticolari, la cui rima di frattura prende il grande trocantetre e si irradia fino al piccolo trocantere.

Sono fratture tipiche dell’anziano, che avvengono spesso per traumi di modesta entità, e il fattore predisponente è la patologia osteoporotica, la quale porta a indebolimento la struttura ossea.
La scomposizione di queste fratture è caratteristica: i muscoli pelvitrocanterici extraruotano il frammento distale mentre ileopsoas e gli adduttori lo trazionano in alto. L’ arto risulterà quindi globalmente accorciato e ruotato esternamente.

La diagnosi si fa con la radiografia e il trattamento è chirurgico con placche e viti o chiodi endomidollari. L’obiettivo sarà riportare il paziente più velocemente possibile allo stato prelesionale attraverso una precoce mobilizzazione e messa in piedi, riduzione della mortalità e delle complicanze e minore ospedalizzazione (P.Christopher Metzger, 2015) (Federico Grassi, 2017) (Carlo Morlacchi, 2018).

Le fratture isolate del piccolo trocantere, d’altro canto, sono rare perché questo è protetto sia anteriormente che posteriormente da grosse masse muscolari, superiormente dalla testa e collo del femore, lateralmente dal femore stesso e internamente dalle branche ileopubica e ischiopubica. Il meccanismo del danno è, in linea di massima, nei giovani atleti, una avulsione del piccolo trocantere per trazione da parte dell’ileopsoas. Questo accade per uno squilibrio tra forza muscolare e resistenza delle piastre di accrescimento tipica dei soggetti in via di sviluppo.

La diagnosi è radiografica e il trattamento normalmente indicato è il riposo. Vi sono poi alcuni studi che suggeriscono che questo tipo di fratture, nell’adulto, potrebbero essere patognomoniche per patologie tumorali sottostanti(S Giacomini 1, 2002) (Christian Herren, 2015) (Thomas Ruffing 1, 2019).

Relazione tra fratture e allenamento in palestra

L’elemento che lega le fratture e l’allenamento in palestra è la prevenzione. Le sollecitazioni meccaniche prevengono la perdita di massa ossea e il deterioramento architetturale dell’osso (Eui Geum Oh 1, 2012). Questo significa che un adeguato programma di allenamento, in particolare in donne in età postmenopausale e, in generale, in tutti i soggetti in età senile, possa favorire il mantenimento di una buona qualità dell’osso. Ciò favorirebbe il mantenimento della sua resistenza riducendo così il rischio di frattura.

Nota biografica

Valerio Cerruti
Studente di fisioterapia al 3 anno presso l’Università degli Studi dell’Aquila. Appassionato di anatomia, chinesiologia, ortopedia e traumatologia. Malato di palestra.
Mail: [email protected]

Bibliografia

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Carlo Morlacchi, A. M. (2018). Clinica Ortopedica. Piccin.
Christian Herren, C. D.-C. (2015). Fracture of the lesser trochanter as a sign of undiagnosed tumor disease in adults. European Journal of Medical Research.
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Roncari, A. (2014, settembre 25). https://www.projectinvictus.it/valutazione-dei-flessori-dellanca-ileopsoas-test-lunghezza-forza/. Tratto da https://www.projectinvictus.it: https://www.projectinvictus.it/valutazione-dei-flessori-dellanca-ileopsoas-test-lunghezza-forza/
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Thomas Ruffing 1, A. J. (2019). [Isolated Fracture of the Lesser trochanter-What Age-Related Differences Are Important?]. Unfallchirurg.

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