La riabilitazione dopo rottura crociato anteriore: consigli in palestra

La riabilitazione dopo rottura crociato anteriore: consigli in palestra

La rottura del crociato anteriore del ginocchio costituisce forse il più famigerato tra gli infortuni negli ambienti sportivi agonistici sia di basso che di alto livello, con un’incidenza maggiore nei più giovani. Oggigiorno ne ha a che fare anche chi lavora in palestre adibite al fitness e al body building, dove si trovano sempre più di frequente soggetti operati, poco inclini a spendere soldi per ulteriori cicli di cure fisioterapiche o alla sola ricerca di un po’ di rinforzo muscolare post intervento riabilitativo. Essi tuttavia non sempre trovano risposte chiare e conoscenze adeguate alla comprensione del loro problema e a soddisfare il loro bisogno.

Vediamo quindi insieme di fare chiarezza su questa tipologia di infortunio, intraprendendo un piccolo viaggio alla scoperta del legamento crociato anteriore e del management della sua lesione, acquisendo quelle nozioni base per lavorare, anche nel fitness, con maggior consapevolezza per il bene delle persone. Tramite questo articolo avrai una visione approfondita su cos’è e cosa fa il legamento crociato anteriore e su come rinforzare il legamento crociato anteriore.

Il legamento crociato anteriore

Partiamo dall’anatomia. Dove si trova il crociato anteriore? I legamenti crociati sono due fasci di connettivo fibroso posti al centro dell’articolazione del ginocchio. Il primo, visibile in visione anteriore frontale, è il protagonista di questo articolo, il legamento crociato anteriore (LCA) che con i suoi due fasci, antero-mediale e postero-laterale, decorre in senso obliquo verso in alto, in dietro e in fuori all’interno dell’articolazione. Il secondo è il robusto legamento crociato posteriore (LCP) che con i suoi 3 fasci, postero-laterale, antero-mediale e i due legamenti menisco-femorali decorre in senso obliquo in avanti, all’interno e in alto all’interno del ginocchio. I due legamenti si incrociano lungo il loro decorso e prendono contatto l’uno con l’altro ed è appunto per questa caratteristica che prendono il nome di “legamenti crociati”.

crociati

crociati
I legamenti crociati del ginocchio

Ma cosa fa il legamento crociato anteriore? I legamenti crociati hanno come principale funzione quella di assicurare la stabilità antero-posteriore del ginocchio, impedendo traslazioni anteriori della tibia grazie al LCA e traslazioni posteriori grazie al LCP. Garantiscono inoltre il fondamentale movimento di scivolamento dei condili femorali durante la flesso-estensione, risultando determinanti ai fini di una corretta artrocinematica di tutta l’articolazione. In particolare possiamo semplificare affermando che il LCA si tende durante il movimento di estensione del ginocchio e costituisce un importante freno all’iperestensione, mentre il LCP al contrario si tende in flessione. Entrambi i legamenti impediscono inoltre l’intrarotazione del ginocchio esteso, durante il quale LCA si tende mentre si detende LCP che invece è messo in tensione dalla rotazione esterna.

In virtù della fragile struttura e della mancanza di un’adeguata vascolarizzazione (a differenza del LCP), il crociato anteriore è dei due il più soggetto a rottura e a conseguente bisogno di intervento chirurgico specie in soggetti giovani e con alte richieste funzionali (sport agonistico).

Rottura del legamento crociato anteriore, cosa fare

L’approccio con la persona necessita, innanzitutto, di un iniziale colloquio per porre le giuste domande, consultare utili referti ortopedici e fisioterapici (da richiedere espressamente) e valutare il ginocchio operato. Spesso capiterà di incorrere in soggetti giovani, infortunati durante un’attività sportiva agonistica oppure meno giovani, come frequentemente accade ai giocatori di calcetto del venerdì sera.

test crociato

Fin da subito si dovrà avere ben chiaro nella testa come si rompe il crociate anteriore (meccanismo di lesione) e come si opera il crociato anteriore (tipologie di intervento: ricostruzione crociato anteriore con tendine rotuleo, ricostruzione crociato anteriore con semitendinoso, ecc.). Dovere di un buon professionista sarà quello di collaborare fin dalle prime sedute col fisioterapista di riferimento per avere chiare le tappe riabilitative svolte, gli obbiettivi raggiunti e le eventuali complicanze sorte in sede di trattamento (menisco rotto, dolore anteriore al ginocchio, artrofibrosi, “patella infera”).

Come curare il legamento crociato anteriore: la pratica in palestra in 5 punti

Punto 1: conoscenza del protocollo riabilitativo del legamento crociato anteriore e collaborazione col fisioterapista di riferimento

L’obbiettivo della fase riabilitativa iniziale sarà principalmente quello di ridurre la tumefazione e il dolore post-operatorio, recuperare la mobilità articolare (con recupero della completa estensione a circa 2-3 settimane e della completa flessione a 8 settimane) e gestione del carico sull’arto operato.

fisioterapia ginocchio

Risulta chiaro quindi come tali obbiettivi siano a carico esclusivamente del fisioterapista e non del personal trainer, sia per conoscenze che per tempistiche di intervento (nessuno si presenta in un centro fitness a una settimana dall’intervento), a patto che lo stesso trainer non possa ricoprire per sue competenze certificate entrambe le figure professionali.

Punto 2: conoscenza base di come si opera il crociato anteriore e dei tempi di rimaneggiamento biologico del neo legamento dopo la lesione

Il soggetto infortunato si presenta in palestra dopo alcuni mesi dall’intervento. Fondamentale sarà conoscere i tempi di rimaneggiamento biologico del neo-legamento innestato dal chirurgo: durante i primi 2 mesi sarà la fissazione dell’innesto più dell’innesto stesso il punto critico, mentre dal terzo mese il neo-legamento va incontro a necrosi diminuendo drasticamente la sua resistenza.

fisioterapia ginocchio

Da qui in poi gradualmente si rimaneggia, aumentando la resistenza assumerà lentamente le sembianze del vecchio legamento in circa 6 mesi, continuando tuttavia a rimodellarsi fino all’anno dall’intervento. Il rispetto di tali tappe biologiche, anche nella somministrazione di carichi e tipologie di esercizi, sarà imprescindibile.

Punto 3: stesura di una scheda di allenamento basata su esercizi funzionali e sicuri per il legamento crociato anteriore

Gli obiettivi del personal trainer incaricato di riportare gradatamente il soggetto all’attività sportiva saranno principalmente due:

1) il recupero della forza e del trofismo muscolare;

2) il recupero della stabilità del ginocchio e del suo equilibrio.

Gli esercizi di rinforzo partiranno gradualmente dal terzo mese, una volta pienamente ristabilito articolarità e carico completo.

Esercizi in catena cinetica aperta, vedi Leg Extention, saranno da evitare specie nei primi mesi dall’intervento quando il neo-legamento attraversa il suo periodo di massima crisi ed è quindi più soggetto a recidive. Durante un’estensione di ginocchio in tale modalità la contrazione del quadricipite determina una traslazione anteriore del piatto tibiale con associata forza di taglio assorbita per circa il 90% dal LCA.

leg ext menisco
Gli esercizi a catena cinetica aperta, come la leg extension, vanno evitati nei primi mesi post-operatori

La co-contrazione di quadricipite, ischiocrurali e gastrocnemio ottenuta tramite esercizi in catena cinetica chiusa (Squat, Pressa, Step) riduce fortemente queste forze di taglio a carico del legamento, tenendo anche conto che la linea di azione degli ischiocrurali è parallela alla direzione del legamento stesso rendendoli così enormemente efficaci nel ridurre i carichi tensionali. Tale modalità di esercizio sarà sicuramente da preferire specie nelle prime fasi quando il neo-legamento è più a rischio.

squat

pressa
Gli esercizi a catena cinetica chiusa, come squat e pressa, riducono le forze di taglio sul ginocchio e gli stress sul legamento crociato anteriore

A differenza di ciò che si è abituati a sentire in palestra non tutti gli sforzi del lavoro devono andare verso il potenziamento del quadricipite, che in termini biomeccanici è “nemico” dell’LCA determinando, tramite la sua contrazione, una traslazione anteriore della tibia che mette in tensione il legamento stesso. Diversamente gli ischiocrurali garantiscono, tramite co-contrazione, forza e trofismo adeguato uno scivolamento posteriore detensionando il legamento. Molti degli esercizi dovranno concentrarsi sul rinforzo di questa muscolatura “amica” (e del gastrocnemio adibito alla medesima funzione), prima in catena cinetica chiusa e dopo il terzo mese dall’intervento anche in catena cinetica aperta, con flessioni di ginocchio su macchinario apposito (Leg Curl) o con elastico da prono.

leg curl elastico

leg curl

polpaccio
Esercizi di rinforzo importanti per i muscoli ischiocrurali (con elastico e con macchinario) e per il muscolo gastrocnemio

Per quanto riguarda il quadricipite la paura di un ipotrofia eccessiva post-intervento è oramai scongiurata dalla minor invasività del moderno intervento di ricostruzione in artroscopia e dal tempismo dell’intervento riabilitativo con attivazione muscolare, mobilizzazione precoce e carico completo già nelle prime settimane. Fondamentale quindi sarà:

  • una misurazione della circonferenza sopra rotulea pre, post intervento e durante il periodo di training per valutare i cambiamenti ed agire di conseguenza;
  • una valutazione del timing di attivazione del vasto mediale, la cui alterazione è spesso al giorno d’oggi la principale causa di debolezza piuttosto dell’atrofia da immobilità.

Parte integrante del training inoltre dovrà prevedere esercizi di propriocezione dell’arto inferiore operato su tavolette, cuscinetti propriocettivi e tramite attività distraesti o pliometria su superfici diverse, con obbiettivo l’aumento della stabilità e del controllo neuromuscolare a livello spinale, dei centri superiori e del tronco encefalico.

esercizi equilibrio

propriocezione
Esercizi di propriocezione

Punto 4: la conoscenza della biomeccanica degli esercizi è un bagaglio base che non deve venire mai a mancare (specie in questa situazione)

In particolare, attenzione allo Squat proposto al Multipower con busto eretto che diminuisce l’attivazione e quindi il ruolo protettivo degli ischiocrurali sul LCA: assolutamente da preferire lo Squat libero con un’accosciata che prevede sempre una flessione del busto fisiologica.

squat

squat multipower
In alto, esecuzione dello squat consigliata per la salute del legamento crociato anteriore. In basso, esecuzione sconsigliata al multipower

Attenzione a un eccessivo movimento anteriore del ginocchio oltre la punta dei piedi (>8 cm) durante Squat e Affondo, il quale aumenta le forze tensionali sul legamento. Una costante e attenta supervisione non deve mai mancare durante gli esercizi, specie quando si parla di lesione al crociato anteriore.

Punto 5: la valutazione dell’allineamento e l’analisi dei gesti sportivi per prevenire recidive

Da non trascurare l’analisi del gesto tecnico, dell’allineamento dell’arto inferiore e della corsa. Spesso l’allineamento in valgismo del ginocchio è predisponente all’infortunio e può essere determinato da male allineamento e disequilibrio dell’anca in adduzione e intrarotazione, con associata debolezza dei fasci posteriori del medio gluteo e dei rotatori esterni dell’anca, il cui rinforzo non deve essere quindi escluso, previa valutazione soggettiva.

valgo

valgo dinamico
Due esempi di schemi motori da correggere a scopo preventivo: valgo dinamico durante l’atterraggio di un salto e durante la salita di un gradino

L’osservazione di un gesto atletico come la corsa o il salto possono darci importanti informazioni riguardo la possibilità di incorrere in recidive future: gli ischiocrurali garantiscono un miglior freno alla traslazione anteriore della tibia se il ginocchio è flesso di circa 15-30° durante la decelerazione dopo uno scatto,  mentre un atterraggio in valgismo o iperestensione dopo un salto sono fattori predisponenti e da correggere preventivamente.

Tale analisi cinematica sarà il pane quotidiano del personal trainer, occupando un ruolo di primo piano come professionista del movimento e della prevenzione, nonché di fondamentale importanza per un corretto e sicuro rientro all’attività sportiva del soggetto i cui tempi di recupero andranno dai 6 mesi fino all’anno dall’intervento.

Crociato anteriore rotto: conclusioni di buon senso

In conclusione, è bene ricordare che la rottura del legamento crociato anteriore è un argomento tanto vasto quanto affascinante ed il suo management è e dovrebbe essere un lavoro svolto da un’equipe di professionisti che entrano in scena in momenti diversi ma che concorrono tutti al medesimo obbiettivo: ridare la funzionalità persa al ginocchio lesionato e operato. Il personal trainer entra in scena per ultimo facendo spesso da anello di congiunzione tra la componente puramente riabilitativa e il ritorno all’attività fisica nel pieno delle potenzialità. In questo scenario nessuno dovrebbe improvvisarsi e andare oltre al proprio campo di competenze tecniche.

affondo

Andrea Roncari

Andrea Roncari

Professore a contratto presso la facoltà di Scienze Motorie dell'università degli studi di Pavia. Fisioterapista e laureato in scienze motorie. E-mail: [email protected] Tutti i miei articoli

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