Riabilitazione e prevenzione della spalla: impingement sub-acromiale

In questa terza e ultima parte (vedi: Anatomia funzionale della spalla e Test di valutazione della spalla), presenteremo la nostra idea riguardo gli esercizi da effettuare per la riabilitazione e la prevenzione di una delle più comuni patologie di spalla: l’impingement. Le nostre conoscenze si sono sviluppate grazie ad un’analisi della letteratura scientifica aggiornata, allo studio del nuovo sistema di allenamento “Functional Movement SystemFMS, e a quelle che sono le nostre esperienze personali, ovvero “clinical expertise”.
L’impingement sub-acromiale è la patologia che affligge molti frequentatori di palestre, sportivi (in particolare atleti che effettuano gesti overhead), ma anche persone sedentarie. Anche se le cause dell’impingement sono molteplici, possiamo dire che concorrono all’insorgenza dei sintomi gesti tecnici ripetuti frequentemente (in particolare associazione di movimenti in intrarotazione, abduzione e flessione dell’omero) associati ad una postura scorretta (scapole protratte, abdotte, elevate ed un’ipercifosi dorsale). Per essere sicuri di avere l’impingement occorre essere positivi ad alcuni dei test riportati nell’articolo precedente sui test e, nel caso di dubbio, effettuare una risonanza magnetica.

Dalle ricerche bibliografiche effettuate, emerge che le fasi riabilitative sono circa 3: fase acuta, fase intermedia e fase avanzata.
Per quanto riguarda la fase acuta (che è la fase su cui ci soffermeremo maggiormente nella nostra trattazione), l’iter da seguire deve essere mirato a:
1) diminuzione dell’infiammazione e del dolore grazie ad applicazione di ghiaccio e terapie strumentali (tecar, ionoforesi, ultrasuoni, laserterapia);
2) iniziare il rinforzo dei muscoli scapolari ed extrarotatori;
3) migliorare la flessibilità posteriore della capsula;
4) migliorare il ROM (range of motion) nel rispetto del dolore;
5) iniziare un lavoro propriocettivo e di controllo neuromuscolare.

1) Per quanto concerne le terapie strumentali non possiamo dare molte indicazioni per diverse ragioni. In primo luogo gli studi a riguardo sono pochi, inoltre le terapie strumentali sono di competenza del fisioterapista ed infine, sono operatori dipendenti. Ci teniamo a sottolineare la nostra opinione riguardo l’importanza della competenza dell’operatore che esegue le terapie. La capacità di utilizzare i macchinari risulta un fattore determinante per il miglioramento della sintomatologia. Inoltre sembra che l’applicazione del ghiaccio (crioterapia) porti a dei discreti risultati antinfiammatori e di riduzione dell’edema. Il tempo di applicazione deve essere intorno ai 15 minuti, per circa 3-4 volte al giorno, verificando che non si creino arrossamenti sulla cute (vasodilatazione paradossa). Ah dimenticavamo: il ghiaccio è GRATIS!

2) Il rinforzo dei muscoli scapolari ed extrarotatori è sicuramente la parte più efficace del protocollo riabilitativo per alleviare i sintomi dolorosi. Tutti gli studi analizzati sono concordi nel proporre diversi programmi di allenamento volti al rinforzo di questi muscoli
Gli esercizi proposti, sono mirati al rinforzo di vari muscoli: Trapezio fasci medi e inferiori, Dentato anteriore, Piccolo Rotondo, Sottospinato e Sovraspinato. Molta importanza è stata data al movimento in eccentrica, che si è dimostrato molto efficace in caso di patologie tendinee. Sembra che i vari esercizi vadano effettuati per 3 serie di 12-15 ripetizioni 2 volte al giorno per almeno la prima settimana.

3) La flessibilità posteriore della capsula è fondamentale per il recupero dell’intrarotazione, che risulta il primo movimento limitato dalla patologia nella maggior parte delle persone che ne soffrono. Gli esercizi migliori da utilizzare sono il cross-body stretch e lo sleeper’s stretch.
Il cross-body stretch è mostrato in figura ed è sicuramente l’esercizio migliore di stretching perché è poco invasivo e, nel caso di mancanza di flessibilità posteriore della capsula, subito efficace. Nel caso in cui si
presenti dolore anteriore durante l’esercizio e non si percepisca allungamento posteriore, l’esercizio andrebbe sospeso perché non efficace.
Stretching cuffia spalla

Lo sleeper’s stretch è un esercizio molto valido, ma ripropone il movimento del test di Hawkins, quindi potrebbe evocare dolore e creare compressione al tendine del sovraspinato. Per limitare il problema è consigliabile utilizzare una posizione obliqua del corpo rispetto al pavimento, come mostrato in figura.
Stretching capsula spalla da sdraiato

4) Nel protocollo riabilitativo in fase acuta, occorre porre molta attenzione al mantenimento del ROM nei gradi che non evocano dolore. La mobilità (attenzione non stretching, che invece sarà inserito più avanti nel protocollo) sarà prettamente passiva, grazie ad un operatore oppure individualmente con ausili come le bacchette. Particolare attenzione va messa sui movimenti di flessione passiva, intrarotazione, extrarotazione, abduzione ed adduzione orizzontale.

5) Sempre nel rispetto del dolore, è possibile iniziare qualche blando lavoro di propriocettività in catena cinetica aperta e di controllo neuromuscolare. Esempio: posizione supina, peso leggero con braccio flesso come in figura e si fanno dei cerchietti con il peso o si disegnano delle lettere immaginarie.
Esercizi propriocezione spalla

PROTOCOLLO

Dopo aver presentato le linee guida riassunte da vari articoli presenti in letteratura, vorremmo presentare la nostra idea riguardo il protocollo riabilitativo dell’impingement.
Nota Bene: Ci preme sottolineare l’importanza di un buon fisioterapista e/o laureato in scienze motorie che possa valutarvi e aiutarvi giorno per giorno ad aggiustare il tiro della riabilitazione, perché ogni protocollo DEVE essere individualizzato il più possibile.
I motivi sono 3: 1) recuperare, 2) recuperare il prima possibile, 3) evitare di peggiorare la situazione.
In base all’entità della lesione, al livello di dolore percepito ed al grado articolare in cui esso si presenta; il protocollo va strutturato in modo diverso.
Secondo noi, in caso di dolore da lieve a moderato e che si presenta oltre i 90° di abduzione (tipico di chi si allena), la sessione di allenamento riabilitativo dovrebbe essere strutturata nel seguente modo.

1) Mobilizzazione dei tessuti per aumentare il ROM con rullo trigger point (o superficie dura che permetta di trattare un minimo i trigger points tipo mattarello o anche una pallina da tennis);
2) esercizi di mobilità toracica;
3) rinforzo dei muscoli extrarotatori e stabilizzatori della scapola;
4) flessibilità della capsula posteriore;
5) mantenimento del ROM e stretching;
6) lavoro propriocettivo.

Chiaramente tutti gli esercizi che andremo a proporre, necessitano di molto tempo. Per questo motivo, noi consigliamo di focalizzarsi inizialmente sugli esercizi descritti nei punti 1,2,3 e 4; ad eccezione di casi particolari che necessitano di essere valutati. Potete provare questo protocollo per 4 settimane in modo costante almeno 5 volte a settimana, se non tutti i giorni. Gli studi più attendibili propongono protocolli simili 2 volte al giorno, tutti i giorni per 8 settimane. Superata la fase acuta è necessario mantenere parte degli esercizi di rinforzo come esercizi di riscaldamento, valutare le retrazioni muscolari, controllare sempre il mantenimento del ROM e la simmetria articolare.

1) Autotrattamento Trigger Points: rotolarsi sul rullo aumentando gradualmente la pressione, concentrandosi sulle principali zone che necessitano di essere trattate: colonna toracica, Gran dorsale, Piccolo e Grande Rotondo, Sottospinato, e Romboidi. Se si ha la possibilità di farsi aiutare da un compagno, trattare anche il Trapezio Superiore, particolarmente in sede occipitale e il Sovraspinato nel suo decorso sopra la spina della scapola (vedi le Figure). Il dolore tipico del Trigger Point (TP) è molto intenso ( da 0 a 10 circa 7-8 ) e si irradia anche in altre zone del corpo. Non spaventatevi. Partite con una leggera pressione e aumentate in modo progressivo finché il dolore non si attenua. Durata: 5’
Trigger point schienaEsercizi per i Trigger point

Una forma più avanzata di autotrattamento dei trigger points è la tecnica chiropratica “Active Release Tecnique”. Esercitando una pressione sul Trigger Point con una pallina, eseguiamo tutti i movimenti del muscolo che stiamo trattando. Esempio: Trigger Point Sottospinato e Piccolo Rotondo.
Poggiando la schiena su una parete, applico con il peso del mio corpo una certa pressione sulla pallina. Allo stesso tempo eseguo i movimento di intra-extrarotazione della spalla.

Trigger point al muroLa pallina è interposta tra l’operatore e il muro sulla zona tra il margine laterale di scapola e l’omero.

2) Esercizi di mobilità toracica: riteniamo che l’FMS fornisca utili esercizi per migliorare la mobilità toracica, per la fase acuta scegliamo il più semplice, il Rib-Grab. Questo esercizio si esegue assumendo la posizione mostrata in figura, afferrando le coste, ruotando sul lato opposto tirando le coste. Durante il movimento si adduce la scapola del braccio che afferra le coste creando una leva sulla gabbia toracica, che tende a ruotare le vertebre, aumentandone la mobilità. Per aumentare la difficoltà dell’esercizio si può togliere il supporto sotto il ginocchio. Eseguire 3 serie da 8-10 ripetizioni per lato in modo lento e controllato e con respirazione diaframmatica (inspirazione durante la rotazione).
Stretching gabbia toracica


3) Esercizi per il rinforzo dei muscoli extrarotatori e stabilizzatori della scapola:
Esercizi di rinforzo scapolaEsercizi rinforzo cingolo scapolo-omeraleEsercizi extrarotazioniEsercizi per la scapolaEsercizi per la capsula della spallaEsercizi rinforzo riabilitazione spallaOPPURE
Esercizi per la scapola

4) Miglioramento della flessibilità della capsula: eseguire 3 serie di 45″ di tenuta di Cross Body Stretch e Sleeper’s Stretch ( solo se questo non evoca dolore ).
Esercizi per problematiche alla spallaEsercizi per la flessibilità della spalla

5) Miglioramento/ Mantenimento del ROM e Stretching: essendo questo un auto-trattamento, le mobilizzazioni proposte sono passive e prevedono l’utilizzo di ausili come carrucole e bacchette.
Per quanto riguarda il ROM, è importante mantenere e cercare di raggiungere (grazie allo stretching) le massime escursioni articolari in modo simmetrico.
Abduzione, Flessione, Rotazione esterna e Rotazione interna. Eseguire 3-4 serie da 10 ripetizioni per ogni movimento articolare. Nell’immagine sotto sono proposti alcuni esempi per mobilizzare in Rotazione Esterna, Flessione e Abduzione. Per la Rotazione Interna sempre in assenza di dolore, lo Sleeper’s Stretch è un ottimo esercizio.
Esercizi di Stretching della spalla con attrezzi

Come già detto nella primissima fase acuta, quella in cui la sintomatologia dolorosa è più intensa, tralasciare lo stretching e privilegiare le mobilizzazioni passive. Nel momento in cui il dolore si attenua iniziare con dei blandi esercizi di allungamento statico che verranno intensificati nelle settimane a seguire (dalla 2/3 settimana in poi). Evitare la “red flag” ossia l’evocazione del dolore. Presentandosi come strategia di auto-trattamento vi illustriamo quali muscoli sono più semplici da allungare senza il bisogno di un operatore. Ovviamente lo stretching va effettuato nel caso in cui vi sia bisogno. Risulta fondamentale la valutazione delle retrazioni muscolari.

Gran Pettorale: “Corner Stretch“. È stato osservato che uno stretching del gran pettorale associato ad esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia, si è dimostrato utile nel ridurre il dolore e la sindrome da impingement. Per le prime sedute, essendo un esercizio molto intenso, cercare di non raggiungere ROM eccessivo e fermarsi non appena si percepisce la sensazione di allungamento. Nello studio è stata proposta una serie da 10 ripetizioni per 10 secondi nella posizione del massimo allungamento raggiunto. Il tempo di riposo tra una ripetizione e l’altra è dato dal ritorno alla posizione neutra.

Allungamento gran pettorale

Gran Dorsale: La retrazione del Gran Dorsale risulta un fattore di rischio per atleti competitivi e non. Può limitare il ROM in flessione e alterare il ritmo scapolo omerale. Non essendo riportato come realizzarlo, quello che vi proponiamo è una nostra idea per massimizzarne l’allungamento. Eseguire 3 serie da 40″

Stretching gran dorsale

6) Propriocezione: In una fase precoce può essere utile associare al trattamento degli esercizi di propriocezione e di controllo neuromuscolare. In una fase intermedia e ancor di più in una fase avanzata inserire nel programma di allenamento esercizi con kettlebell o manubri, ed esercizi di Pliometria risultano utili per creare un’instabilità volontaria atta a migliorare il reclutamento dei muscoli che centrano la testa dell’omero.
► In una prima fase, focalizzarsi su esercizi di stabilità neuromuscolare e propriocezione per un totale di circa 1 serie da 10 ripetizioni per esercizio

Alcuni esercizi proposti sono:
• da supino con un peso leggero omero flesso a 90° e gomito esteso e una presa salda eseguire delle forme geometriche o delle lettere immaginarie.
• da supini, scegliere una posizione (ad esempio spalla flessa) e resistere ai tentativi di destabilizzazione di un compagno. Questo esercizio può anche essere effettuato in posizione di Glutes Bridge, con le spalle flesse e mani a contatto. Resistendo alla forza sviluppata in più direzioni dall’operatore il core svilupperà un’azione contraria atta a stabilizzare l’intero sistema, spalle comprese.
• In posizione di side bridge sul lato sano, tenere la spalla abdotta a 90° con gomito esteso e palmo della mano rivolto verso l’alto impugnare un oggetto destabilizzante e disegnare figure,numeri o lettere.
Propriocezione spalla

• Di fronte ad una parete seguire delle forme geometriche disegnate sulla parete. Applicare anche delle forme di resistenza come polsiere da 1-2 kg. Una variante hi-tech ed evoluta di questo esercizio potrebbe essere il seguire con il dito la luce di un laser (ovviamente guidato da un amico alle spalle) in varie direzioni sconosciute.
Nella fase intermedia e avanzata potreste iniziare ad eseguire esercizi con manubri o kettlebell leggere come :

  • Arm-bar (ottimo anche per la mobilità, sconsigliato a chi ha problemi di instabilità, lassità legamentosa o lussazioni recidivanti)
  • Floor press (con la base della kettlebell rivolta verso l’alto)
  • Military press (con la base della kettlebell rivolta verso l’alto)
  • Turkish Get Up
  • Tutti esercizi su pedane instabili in catena cinetica chiusa e esercizi di pliometria come palleggiare con una palla contro il muro e lanciare un pallone verso il terreno.

Gli esercizi seguono l’ordine delle foto (per ulteriori approfondimenti sugli esercizi proposti in questa fase potete contattarci)
Esercizi propriocezione spalla avanzati

Nel riavvicinamento agli esercizi vi consigliamo alcune piccolezze che secondo noi e secondo il protocollo FMS risultano fondamentali.

  • Quando si eseguono tutti gli esercizi di spinta e trazione una cosa importante e spesso trascurata, è la presa. Avere una presa forte permette una migliore irradiazione nervosa del plesso brachiale e di conseguenza una miglior attivazione di tutte le componenti stabilizzatrici e agoniste del movimento.
  • Respirazione diaframmatica. Il diaframma è in rapporto con numerose strutture tra cui gabbia toracica e colonna vertebrale. Una respirazione diaframmatica permette oltre il mantenimento di una salda pressione intra-addominale anche uno scarico di lavoro a tutti i muscoli del collo che normalmente si attivano nella respirazione toracica e sono responsabili di numerose cervicalgie e dolori di spalla.
  • Mantenere uno spazio tra occipite e spalla. Per permettere una corretta attivazione del trapezio fasci medi e inferiori, bisogna avere la percezione come se ci sembrasse di incastrare la testa dell’omero nella cavità. Spingere la spalla verso dentro e avvicinare le scapole verso la colonna.
    Se lo spazio tra testa e spalla si riduce allora non si sta attivando questo muscolo. Depressione- adduzione sono la combinazione perfetta per ridurre il conflitto sub-acromiale.
  • Cercare di ottenere un punteggio uguale (almeno 2/2) nello Shoulder Mobility test FMS vedi: Valutazione spalla prima di riavvicinarsi a tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa che prevedano l’utilizzo del bilanciere. ( panca piana, inclinata, military/push press, ecc..)
  • Rinforzare il Core. Gli esercizi di core training oltre ad essere utili per altri motivi sono pur sempre esercizi di carico isometrici in catena cinetica chiusa per la spalla ( plank,side plank, bird dog…) ottimi per il reclutamento di tutti i muscoli attivi nella stabilità di spalla.
  • Avere la postura corretta per questo tipo di patologia è scapole depresse e addotte. Cercare di mantenere questa postura durante le attività della vita quotidiana non sarebbe una cattiva idea. Sia che siate seduti o al volante cercate di mantenere le curve della colonna evitando quando più possibile di portare le spalle in avanti e in basso.
  • Oramai è risaputo che il riposo passivo (stare fermi) non migliora l’evoluzione della patologia. Il concetto PRICE ( Il protocollo PRICE è uguale al RICE con aggiunta di P = protezione ), può essere migliorato con l’acronimo POLICE, dove al posto del REST ( riposo ) sostituiamo il concetto di OPTIMUM LOADING ossia CARICO OTTIMALE.Andate in palestra e allenatevi SEMPRE RISPETTANDO IL DOLORE. Così facendo migliorerete e, sicuramente, velocizzerete il vostro recupero.
Spalla: vai alla guida

 

AUTORI
Roberto Ricupito, dott. Scienze Motorie, laureando in Fisioterapia, FIPE 1°-2° livello
Mail: robertoricupito90@gmail.com
Simone Perucatti, dott. Scienze Motorie, dott. Magistrale in Scienza e Tecnica dello sport, CSCS, FMS, FIPE 1°-2° livello
Mail: simoneperucatti@gmail.com

Bibliografia:

Prevalence and anatomical location of muscle tenderness in adults with nonspecific neck/shoulder pain, 12

Brotzman S.B., . Wilk K. E, Manuale di riabilitazione in ortopedia,

Cook G. Burton L. Kiesel K. ; Milo G.R., Bryant F.; Functional Movement System Screening- Assessment- Corrective strategies, OTP Publication 2010.

Ekstrom R.A. ; Donatelli R.A. Soderberg G. L; Surface Electromyographic Analysis of Exercises for the Trapezius and Serratus Anterior Muscles , Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy® 2003

Ellenbecker TS1, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review.;Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):319-27. Andersen L.L. ; Hansen K.; Mortensen O.S.; Zebis M.K. ; BMC Musculoskeletal Disorders 2011,

Ferrario A.; Monti G. B.; Jelmoni G. P., Traumatologia dello sport clinica e terapia, anno 2005, edi.ermes

Holmgren T., Hallgren H.B.,t, Öberg B.,,Adolfsson L., Johansson K.; Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study BMJ. 2012; 344: e787.:169 Edizione Elsevier Febbr 2004

Reinold MM1, Gill TJ, Kevin E. Wilk and James R. Andrews, Current Concepts in the Evaluation and Treatment of the Shoulder in Overhead Throwing Athletes, Part 2: Injury Prevention and Treatment, ,Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2010 2: 101

Reinold MM1, Gill TJ. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical examination.: Sports Health. 2010 Jan;2(1):39-50.

Tate A. ; Turner G.N. ; Knab S.E.; Jorgensen C. ; Risk Factors Associated With Shoulder Pain and Disability Across the Lifespan of Competitive Swimmers,

Wang C.H.;McClure P.; Pratt N.E. ; Nobilini R. ; Stretching and Strengthening Exercises: Their Effect Three-Dimensional Scapular Kinematics, Arch Phys Med Rehabil Vol 80, August 1999,

Kuhn E.J.; Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol; J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 138-160

Littlewood C., Ashton J., Chance-Larsen K., Mayc S., Sturrock B.; Exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review; Physiotherapy 98 (2012) 101–109221 Strittmatter A. ; Michener L.A. ; J Athl Train. 2012 Mar-Apr; 47(2): 149–158

Bleakley C.M,Glasgow P.,MacAuley D.C.; PRICE needs updating, should we call the POLICE?, Br J Sports Medicine 2012, 46,220